Bewijs effect vis op hart- en vaatziekten zwakker dan gedacht. Geen verschil in effect tussen vette-

isdatzo · 12 mei 2011

Literatuuroverzichten uit het verleden laten consistent zien dat de consumptie van vis het risico op hartziekten verlaagt. Maar studies waarin geen effect werd gevonden van vis consumptie op hartziekten werden in verhouding vaker buitengesloten uit deze literatuuroverzichten, dan studies waarin wel een beschermend effect werd gevonden. Indien we kijken naar alle beschikbare studies zien we dat in slechts 10 van de 37 onderzoeksgroepen een significant beschermend effect is gevonden van vis consumptie tegen hartziekten. En 6 v.d. 10 keer was dit ook nog in slechts een deel van de onderzoeksgroep.
Vis consumptie beschermt mogelijk tegen het risico op een beroerte, maar dit effect is alleen gevonden bij vrouwen, en de kracht van het beschermende effect is lang niet zo sterk als door het Voedingscentrum wordt gesuggereerd. Verder valt op dat, voor zowel hartziekten als beroertes, er meer aanwijzingen zijn voor een mogelijk beschermend effect in Amerikaanse, en Aziatische populaties, dan in Europese populaties.
Ondanks het gegeven dat wordt aangeraden om (deels-)vette vis te consumeren, waren er tot nu toe geen literatuuroverzichten die systematische hebben gekeken naar effecten uit consumptie van vette- en niet vette vis soorten op hart- en vaatziekten. Indien we kijken naar resultaten uit de beschikbare prospectieve studies, zien we dat er geen aanwijzingen zijn dat vette vis een ander effect heeft op hart- en vaatziekten dan niet vette vis.
Het Voedingscentrum stelt dat personen die een verhoogd risico hebben op hart- en vaatziekten, baat kunnen hebben bij een hogere consumptie van vis dan 2 porties per week. Maar resultaten uit prospectief onderzoek geven hier geen aanwijzing voor.

Link: Bewijs voor een beschermend effect van vis tegen hart- en vaatziekten is zwak. Er zijn geen aanwijzingen dat consumptie van vette vis een ander effect geeft dan niet-vette vis. Voedingengezondheid.com. 12 mei 2011. http://voedingengezondheid.com/vis-hartziekten.html

Ik weet nooit zo goed wat ik met dit soort resultaten moet. Is het moreel verantwoord te spreken van "bewijs voor een beschermend effect" als 27 van de 37 studies geen beschermend effect van vis laten zien?
Bij preventie van hart- en vaatziekten door voeding, denk je al snel aan (vette) vis, maar misschien is het slim om meer de nadruk te leggen op bepaalde andere voedingsmiddelen. Voedingsmiddelen waarvan het bewijs voor een effect overtuigender is.

Henkbiceps · 12 mei 2011

Toch komen hartinfarcten niet of nauwelijks voor bij Eskimo's en visetende Japanners. Ook mediterraan dieet met veel vis geeft weinig hartinfarcten.

3XL · 12 mei 2011

Mischien dat niet alleen naar voeding, maar algehele levensstijl gekeken moet worden.

Big-T · 12 mei 2011

3XL zei:
Mischien dat niet alleen naar voeding, maar algehele levensstijl gekeken moet worden.

Bingo. Het is bijna altijd een combinatie van factoren en ook de interactie ertussen.

Area1990 · 12 mei 2011

Oei, dit gaat toch wel keihard in tegen alle adviezen. Met het verzadigd vet topic had je een vooruitziende blik, maar daar was al eerder wetenschappelijk gesteggel over. Naar mijn weten staat voor vrijwel iedere (voedings)wetenschapper dat het eten van vis positieve gezondheidseffecten heeft.

Ik zit met een aantal vragen:

- Waarom hebben de onderzoekers bepaalde studies uitgesloten? Is dit een legitieme reden? Zo ja, waarom heb je ze zelf dan wel ingesloten?

- Waarom maak je op basis van prospectief onderzoek deze conlusies, terwijl er (meta-analyses) van RCTs beschikbaar zijn? Laten die geen positief effect zien op hart- en vaatziekten bij vervanging van TFA/SFA door n-3 PUFA? Mogen deze effecten worden doorgetrokken naar visconsumptie an sich? Waarom wel/ waarom niet? En verandert de data van beschikbare RCTs je conclusie op basis van je eigen geselecteerd prospectief onderzoek?

Die twee na laatste vraag is trouwens zeer interessant, vooral na het lezen van de afscheidrede van Katan. ([Link niet meer beschikbaar] Vanaf : Randomized trials deflate a nutrition boom)

Henkbiceps · 12 mei 2011

3XL zei:
Mischien dat niet alleen naar voeding, maar algehele levensstijl gekeken moet worden.

Dat kan ook, zoals die Grieken; 30 uur per week werken, met je 55-ste met pensioen, en als de centen op zijn naar Europa roepen "yo bitches where the money at!!"

Zul je weinig stress van krijgen idd.

Robjee · 12 mei 2011

Visvetzuren hebben nauwelijks een effect op het cholesterolgehalte. Het gunstige effect van visvetzuren wordt/werd toegeschreven aan een anti-aritmische werking. Hiermee zou het risico op hartritmesoornissen verkleinen.
Toch is over deze werking nog onduidelijkheid. Bij risicopatiënten wordt dit effect namelijk niet gevonden:

- In epidemiologische, observationele onderzoeken nemen fatale hartziekte en plotselinge dood af naarmate er meer visvetzuren worden ingenomen, maar dit effect werd niet gezien voor niet-fatale hartziekte. Trials met klinische uitkomstmaten leveren geen overtuigend bewijs dat suppletie van visolie hart- en vaatziekte kan voorkomen.
- De theorie dat visvetzuren hartritmestoornissen voorkomen, wordt niet bevestigd door trials met patiënten met ernstige hartritmestoornissen.
- Voor de specifieke patiëntengroep die eerder een ventriculaire tachycardie heeft gehad en daarvoor geen anti-aritmische medicijnen krijgt voorgeschreven, zijn er aanwijzingen dat het innemen van visolie het risico op ernstige hartritmestoornissen zelfs licht verhoogt.
- Echter, andere subgroepen patiënten, zoals patiënten die recent een hartinfarct hebben gehad, hebben wellicht wel baat bij visolie ter voorkoming van ritmestoornissen.
- De conclusie luidt dat in afwachting van de resultaten van lopende studies het advies van de Gezondheidsraad om per dag 450 mg van de combinatie eicosapentaeenzuur (EPA) en docosahexaeenzuur (DHA) te gebruiken of 2 maal per week vis te eten, waarvan 1 maal vette vis, voorlopig overeind blijft.
- Patiënten met een ventriculaire tachycardie die geen antiaritmica krijgen voorgeschreven, zouden echter voorzichtig moeten zijn met het slikken van visolie.
http://www.ntvg.nl/publicatie/visvetzuren-en-hart-en-vaatziekten-een-update

Eur Heart J. 2009 Apr;30(7):820-6. Epub 2009 Feb 4. Effect of fish oil on ventricular tachyarrhythmia in three studies in patients with implantable cardioverter defibrillators. Brouwer IA, Raitt MH, Dullemeijer C, Kraemer DF, Zock PL, Morris C, Katan MB, Connor WE, Camm JA, Schouten EG, McAnulty J.
https://forum.bodybuilding.nl/attachments/ehp003-pdf.661749/

JAMA. 2006 Jun 14;295(22):2613-9. Effect of fish oil on ventricular tachyarrhythmia and death in patients with implantable cardioverter defibrillators: the Study on Omega-3 Fatty Acids and Ventricular Arrhythmia (SOFA) randomized trial. Brouwer IA, Zock PL, Camm AJ, Böcker D, Hauer RN, Wever EF, Dullemeijer C, Ronden JE, Katan MB, Lubinski A, Buschler H, Schouten EG; SOFA Study Group.
http://jama.ama-assn.org/content/295/22/2613.full.pdf

Circulation. 2005 Nov 1;112(18):2762-8. Prevention of fatal arrhythmias in high-risk subjects by fish oil n-3 fatty acid intake. Leaf A, Albert CM, Josephson M, Steinhaus D, Kluger J, Kang JX, Cox B, Zhang H, Schoenfeld D; Fatty Acid Antiarrhythmia Trial Investigators.
http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/112/18/2762

isdatzo · 12 mei 2011

Area1990 zei:
Oei, dit gaat toch wel keihard in tegen alle adviezen. Met het verzadigd vet topic had je een vooruitziende blik, maar daar was al eerder wetenschappelijk gesteggel over. Naar mijn weten staat voor vrijwel iedere (voedings)wetenschapper dat het eten van vis positieve gezondheidseffecten heeft.

Ik zit met een aantal vragen:

- Waarom hebben de onderzoekers bepaalde studies uitgesloten? Is dit een legitieme reden? Zo ja, waarom heb je ze zelf dan wel ingesloten?

Op dit moment denk ik ook nog steeds dat consumptie van vis bepaalde positieve effecten op de gezondheid zou kunnen hebben. Ik denk alleen dat de kracht van die effecten veel zwakker ligt dan velen denken. Dat was dan ook de reden van mijn post.
Soms gaven wetenschappers een reden voor het uitsluiten van bepaalde studies, en soms ook niet. Sommige onderzoeken werden gewoon niet gevonden, of er is niet aangegeven dat ze zijn gevonden.
In mijn ogen mag je nooit studies uitsluiten uit een analyse. Je zou dan in ieder geval 2 analyses kunnen maken. Een waarin de resultaten van alle studies zijn meegenomen, en een waarin alleen de resultaten van kwalitatief hoogstaande studies zijn meegenomen. Dat laatste gebeurt soms, maar nog veel te weinig.

Wanneer buitengesloten studies meestal geen effect op hart- en vaatziekten laten zien, dien je dit als wetenschapper te vermelden. Dat moet zijn opgevallen bij de analyse. Indien je volledige en objectieve informatie wilt geven, dien je dan vervolgens te vermelden dat de resultaten uit de meta-analyse waarschijnlijk zwakker zouden zijn indien de buitengesloten studies zouden zijn meegenomen.

Area1990 zei:
- Waarom maak je op basis van prospectief onderzoek deze conlusies, terwijl er (meta-analyses) van RCTs beschikbaar zijn? Laten die geen positief effect zien op hart- en vaatziekten bij vervanging van TFA/SFA door n-3 PUFA? Mogen deze effecten worden doorgetrokken naar visconsumptie an sich? Waarom wel/ waarom niet? En verandert de data van beschikbare RCTs je conclusie op basis van je eigen geselecteerd prospectief onderzoek?

Goede vraag! Maar dat komt omdat RCT's keken naar visolie supplementen in plaats van vis. En het is mogelijk dat consumptie van vis een ander effect geeft dan een supplement. Op mijn Engelstalige site kun je overigens zien dat ik ook 2 RCT's heb gevonden waarin mensen werden gerandomiseerd naar consumptie van vette vis 2x/week. In beide studies werd geen significant beschermend effect gevonden. Resultaten uit deze studies zijn dus in lijn met de resultaten uit prospectief onderzoek.

isdatzo · 12 mei 2011

3XL zei:
Mischien dat niet alleen naar voeding, maar algehele levensstijl gekeken moet worden.

Ik denk ook dat je misschien wel eerder een effect zou vinden indien je naar de gecombineerde werking van bepaalde voedingsmiddelen zou kijken. Misschien is een effect van groenten of fruit net niet significant, en wordt dit wel significant indien je deze bij elkaar optelt.
In die zin hoeft de consumptie van vis voor mij ook niet te worden afgeraden. Er is immers een klein aantal studies waarin wel een beschermend effect is gevonden, en het gemiddelde RR ligt ook redelijk onder de 1.

Vis lijkt dus wel te passen in een gezonde levensstijl, en de keuze voor vis sluit de keuze voor een minder gezonde variant uit.

Het gaat alleen nog lang duren voordat we precies weten welke bevolkingsgroepen echt daadwerkelijk een voordeel hebben uit de consumptie van vis. En misschien blijkt inderdaad (zoals Robjee ook al stelt) dat bepaalde bevolkingsgroepen vis misschien beter kunnen mijden.

Galen · 13 mei 2011

Indien we kijken naar alle beschikbare studies zien we dat in slechts 10 van de 37 onderzoeksgroepen een significant beschermend effect is gevonden van vis consumptie tegen hartziekten.

Ofwel, 27 van de 37 niet. Maar niet ieder onderzoek weegt even zwaar en ongetwijfeld zullen de onderzoeksmethoden ook verschillen. Ik heb nog niet echt goed op je website gekeken, maar ik neem aan dat je daar ook wel naar kijkt?

Temujin · 13 mei 2011

Goed (en veel) werk.

Volgens auteur een significant beschermend effect in op één na alle grote studies, maar binnen de 5 grote studies, werd in slechts 1 studie een significant effect gevonden voor hoge vs lage consumptie.

Zulke conclusies worden dan toch afgeslacht in de betreffende wetenschappelijke tijdschriften? Is dat niet gebeurd?

Beroertes: Er zijn 4 onderzoeken gedaan naar het effect van vette vis op hartziekten, en voor magere vis zijn dit 3 onderzoeken. Ik vond weinig bewijs voor een verschil in effect (- 6% voor vette vis, en - 26% voor magere vis).

Dat is niet significant? (Opvallende conclusie gezien het hogere percentage voor magere vis)

Indien we kijken naar alle beschikbare studies zien we dat in slechts 10 van de 37 onderzoeksgroepen een significant beschermend effect is gevonden van vis consumptie tegen hartziekten. En 6 v.d. 10 keer was dit ook nog in slechts een deel van de onderzoeksgroep. Dat is een bijzonder magere score die weinig aanleiding geeft om te spreken van "(overtuigend) bewijs voor een beschermend effect".

'overtuigend' bewijs is natuurlijk voor interpretatie vatbaar. Als 10 van de 37 onderzoeken een significant beschermend effect laten zien, en er nauwelijks stijgingen in risico zijn, dan lijkt het mij prima om consumptie van vis aan de bevolking aan te bevelen.

Tot nu toe had niet één overzichtsartikel systematisch gekeken naar de effecten uit consumptie van vette- en niet vette vis soorten op hart- en vaatziekten. Indien we kijken naar resultaten uit de beschikbare prospectieve studies, zien we dat er geen aanwijzingen zijn dat vette vis een ander effect heeft op hart- en vaatziekten dan niet vette vis.

Het voedingscentrum haalt volgens mij de aanbevelingen uit de rapporten van de gezondheidsraad. Weet jij welke motivatie ze voor hun 'minstens een keer vette vis per week' gebruiken? Op welk(e) onderzoek(en) is dat gebaseerd?

Calyptus · 13 mei 2011

Temujin zei:
Dat is niet significant? (Opvallende conclusie gezien het hogere percentage voor magere vis)

statistische significantie heeft niks met hoeveelheid te maken.

isdatzo · 13 mei 2011

GetXXL zei:
Ofwel, 27 van de 37 niet. Maar niet ieder onderzoek weegt even zwaar en ongetwijfeld zullen de onderzoeksmethoden ook verschillen. Ik heb nog niet echt goed op je website gekeken, maar ik neem aan dat je daar ook wel naar kijkt?

Ik heb "bewijs voor een effect" ingedeeld in 4 gradaties: inconclusive, possible, probable, en convincing.
Hierbij houd ik rekening met:
-De grootte van de onderzoeksgroep (cohort).
-De tijd (in jaren) dat de cohort werd gevolgd.
-De prevalentie van de ziekte binnen de cohort.
Deze 3 punten worden weerspiegeld in het aantal "cases" (personen dat ziek werd/overleed).

In het geval van vis, zat slechts 27% van het aantal "cases" in de 10 (deel)cohorten waarin een beschermend effect werd gevonden. Een behoorlijke minderheid.

Verder houd ik rekening met:
-Het aantal onderzoeksgroepen waarin een effect is gevonden.
-Het aantal onderzoeksgroepen waarin juist het tegenovergestelde effect is gevonden.
-De kracht van het gevonden effect.

Mijn methodiek en onderbouwing voor de gekozen methodiek: http://canceranddiet.nl/Methods.html

isdatzo · 13 mei 2011

Temujin zei:
Zulke conclusies worden dan toch afgeslacht in de betreffende wetenschappelijke tijdschriften? Is dat niet gebeurd?

Alleen indien iemand de resultaten naast de conclusies legt. Hoeveel mensen denk je dat dat doen, zelfs als ze wetenschapper zijn? En dan nog moet je deze kritiek publiceren. Ik heb de paginanummers waarop de resultaten en de conclusies staan erbij gezet, en de "full text" van het artikel is gratis, dus je kunt mijn punt zelf controleren.

Temujin zei:
Dat is niet significant? (Opvallende conclusie gezien het hogere percentage voor magere vis)

Dit effect is gedreven door slechts één enkele studie. En voor zowel vette als magere vis, was er één studie waarin een beschermend effect werd gevonden. Alleen was het aantal cases in het onderzoek naar magere vis veel groter (1680 vs 204). Daarom is het effect sterker: http://canceranddiet.nl/cardiovascular_disease/fatty-fish-lean-fish.html (zie de tabel bij beroertes [stroke]).

Temujin zei:
'overtuigend' bewijs is natuurlijk voor interpretatie vatbaar. Als 10 van de 37 onderzoeken een significant beschermend effect laten zien, en er nauwelijks stijgingen in risico zijn, dan lijkt het mij prima om consumptie van vis aan de bevolking aan te bevelen.

Vooral binnen de Europese (deel)cohorten is toch enige aanleiding om te spreken over inconsistente effecten. Het RR lag 12x < 1, en 8x > 1. De meeste effecten waren niet significant.
Verder zeg ik ook niet dat je vis consumptie niet zou moeten aanbevelen, maar dat mensen er geen wonderen van moeten verwachten. Een eerlijkere communicatie naar de mensen zou zijn: 2x per week (of vaker) vis eten zou (heel) misschien het risico op hart- en vaatziekten kunnen verlagen.

Temujin zei:
Het voedingscentrum haalt volgens mij de aanbevelingen uit de rapporten van de gezondheidsraad. Weet jij welke motivatie ze voor hun 'minstens een keer vette vis per week' gebruiken? Op welk(e) onderzoek(en) is dat gebaseerd?

Dat suggereren ze ook, maar in mijn gesprek met het Voedingscentrum is mij verteld dat ze ook kijken naar allerlei internationale rapporten.

Area1990 · 13 mei 2011

isdatzo zei:
Op dit moment denk ik ook nog steeds dat consumptie van vis bepaalde positieve effecten op de gezondheid zou kunnen hebben. Ik denk alleen dat de kracht van die effecten veel zwakker ligt dan velen denken. Dat was dan ook de reden van mijn post.
Soms gaven wetenschappers een reden voor het uitsluiten van bepaalde studies, en soms ook niet. Sommige onderzoeken werden gewoon niet gevonden, of er is niet aangegeven dat ze zijn gevonden.
In mijn ogen mag je nooit studies uitsluiten uit een analyse. Je zou dan in ieder geval 2 analyses kunnen maken. Een waarin de resultaten van alle studies zijn meegenomen, en een waarin alleen de resultaten van kwalitatief hoogstaande studies zijn meegenomen. Dat laatste gebeurt soms, maar nog veel te weinig.

Wanneer buitengesloten studies meestal geen effect op hart- en vaatziekten laten zien, dien je dit als wetenschapper te vermelden. Dat moet zijn opgevallen bij de analyse. Indien je volledige en objectieve informatie wilt geven, dien je dan vervolgens te vermelden dat de resultaten uit de meta-analyse waarschijnlijk zwakker zouden zijn indien de buitengesloten studies zouden zijn meegenomen.

Ik ben het wel met je eens, maar een journal houdt ook vaak een quota aan de hoeveelheid woorden die je mag gebruiken. Wellicht heeft dat een rol gespeeld bij het weglaten van de zaken die jij benoemd. Het totaal weglaten van de beweegreden(en) voor het uitsluiten van vind ik eigenlijk ook niet kunnen. Maar voor daar verregaande conclusies aan te verbinden zou ik toch even contact opnemen met de auteurs om hun kant van het verhaal te laten belichten.

Goede vraag! Maar dat komt omdat RCT's keken naar visolie supplementen in plaats van vis. En het is mogelijk dat consumptie van vis een ander effect geeft dan een supplement. Op mijn Engelstalige site kun je overigens zien dat ik ook 2 RCT's heb gevonden waarin mensen werden gerandomiseerd naar consumptie van vette vis 2x/week. In beide studies werd geen significant beschermend effect gevonden. Resultaten uit deze studies zijn dus in lijn met de resultaten uit prospectief onderzoek.

Ik heb ze idd gevonden op je Engelse site (DART/DART II.) t*ring, daar heeft veel werk ingezeten! Heb trouwens een meta-analyse van RCTs gevonden die je verhaal bevestigd: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1420708/?tool=pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20525225

Goed bezig!

Robjee · 13 mei 2011

Area1990 zei:
Goed bezig!

Ook van mij mijn complimenten isdatzo!! Dat mag weleens nadrukkelijk gezegd worden vind ik. Niet alleen voor dit topic, maar ook voor jouw site en visie over voeding en gezondheid!
Ga zo door!

isdatzo · 14 mei 2011

Area1990 zei:
Ik heb ze idd gevonden op je Engelse site (DART/DART II.) t*ring, daar heeft veel werk ingezeten! Heb trouwens een meta-analyse van RCTs gevonden die je verhaal bevestigd: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1420708/?tool=pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20525225

Goed bezig!

Dank je wel!

Om mijn verhaal completer te maken had ik eigenlijk misschien de resultaten uit gerandomiseerd onderzoek naar supplementen met visolie moeten meenemen. Maar ik kan echt geen vis meer zien

. De stukken over verzadigd vet + vis in relatie tot hart- en vaatziekten hebben me denk ik 8 maanden werk gekost.

isdatzo · 14 mei 2011

Robjee zei:
Ook van mij mijn complimenten isdatzo!! Dat mag weleens nadrukkelijk gezegd worden vind ik. Niet alleen voor dit topic, maar ook voor jouw site en visie over voeding en gezondheid!
Ga zo door!

Dank je Robjee. Gelukkig ben jij net zo gedreven in je wens naar kennis als ik, en gebruik je (ongeveer?) dezelfde methodiek om tot conclusies te komen over de bewijskracht voor bepaalde effecten. Het zou bijzonder vermoeiend zijn om in mijn eentje op de verschillende forums tegen de fabeltjes over voeding aan te schoppen.

Ik ben nog steeds bezig om mijn methodiek te verbeteren zodat de onderbouwing voor de gemaakte keuzes op mijn Engelstalige site nog beter en transparanter wordt.

En ik ben serieus benieuwd hoe de Richtlijnen Goede Voeding 2012 eruit zouden komen te zien als wij deze zouden mogen maken.

Robjee · 14 mei 2011

Conclusions
Marine n-3 PUFAs act as pleiotropic agents on the cardiovascular system with a diverse range of effects, most of which are benefi cial. So far, the most important effect seems to be related to reduction in mortality after a myocardial infarction. Although findings from several studies have suggested a mechanistic possibility of an antiarrhythmic effect, those from clinical studies have not convincingly supported this mode of action. The overall effect of n-3 PUFAs in patients with coronary ischaemia without previous myocardial infarction is not established, with a potential benefit in the reduction of ischaemic coronary events set against an ongoing controversy over a possible rise in the risk of arrhythmic events. The antiinflammatory, anti-atherosclerotic, and anti-immunomodulatory effects have not yet been proven to translate into clinical benefits, and further focused studies are needed to explore these properties. Assessment of effectiveness of these agents in the setting of optimum conventional drug therapy and elucidation of the mechanisms of the perceived benefits also need to be established.

Saravanan P, Davidson NC, Schmidt EB, Calder PC. Cardiovascular effects of marine omega-3 fatty acids. Lancet 2010 Aug 14;376(9740):540-50. Epub 2010 Jul 15.

Bewijs effect vis op hart- en vaatziekten zwakker dan gedacht. Geen verschil in effect tussen vette-

Advanced Bodybuilder

Dutch Bodybuilder

Senior Moderator

Humongous Ruler

Advanced Bodybuilder

Dutch Bodybuilder

Dutch Bodybuilder

Bijlagen

Advanced Bodybuilder

Advanced Bodybuilder

Peter Bond

Advanced Bodybuilder

Colossal Veteran

Advanced Bodybuilder

Advanced Bodybuilder

Advanced Bodybuilder

Dutch Bodybuilder

Advanced Bodybuilder

Advanced Bodybuilder

Dutch Bodybuilder

Bijlagen

Soortgelijke topics