FSH en LH (als humaan menopauzegonadotrofine, HMG) Poeder voor injectievloeistof; met solvens 1 ml. Bevat FSH 75 IE, LH 75 IE.
CFH-Advies: Indien de behandeling met clomifeen bij anovulatie faalt, kunnen de urinaire gonadotropinen (menopauzegonadotrofine, urofollitropine) worden toegepast; binnen de urinaire gonadotropinen heeft het gezuiverde product de voorkeur. Follitropine (recombinant gonadotropine) heeft bij deze indicatie geen aantoonbare klinisch relevante voordelen.
De Commissie heeft de toepassing van menopauzegonadotrofine bij stoornissen in de spermatogenese nog niet beoordeeld en de toepassing bij kunstmatige voortplantingstechnieken opnieuw in beoordeling genomen.
Eigenschappen: Wordt bereid uit urine van vrouwen in de postmenopauze en bevat FSH (follikelstimulerende hormoon)- en LH (luteïniserend hormoon)-activiteit. FSH stimuleert bij de vrouw follikelgroei en -rijping in het ovarium en zet de follikels aan tot productie van oestrogenen; bij de man stimuleert het de ontwikkeling van testisbuisjes en de spermatogenese. LH induceert bij de vrouw de ovulatie en stimuleert de ontwikkeling van het corpus luteum; bij de man brengt het de interstitiële cellen in de testes tot ontwikkeling en zet aan tot productie van androgenen. Het biologische effect wordt voornamelijk veroorzaakt door de FSH-component.
Kinetische gegevens: De i.m. en s.c. toediening zijn bio-equivalent. Tmax = i.m./s.c. 6-24 uur. Eliminatie: vnl. met de urine. T1/2 = 4-12 uur.
Indicaties: Bij de vrouw: infertiliteit door anovulatie (ook ten gevolge van het polycysteus ovariumsyndroom, PCOS), indien behandeling met clomifeen faalt; onvoldoende follikelrijping met insufficiëntie van het corpus luteum, indien andere behandelingen hebben gefaald. Gecontroleerde ovariële hyperstimulatie, teneinde meervoudige follikelrijping te bewerkstelligen bij kunstmatige voortplantingstechnieken (bv. in-vitro-fertilisatie (IVF)), gevolgd door embryo-transfer (IVF/ET), gamete-intra-fallopian transfer (GIFT) en intracytoplasmatische sperma-injectie (ICSI).
Bij de man: geselecteerde gevallen van gestoorde spermatogenese.
Contra-indicaties: Vergroting van de ovaria of cystevorming die niet is veroorzaakt door het polycysteuze ovariumsyndroom (PCOS). Gynaecologisch bloedverlies met onbekende oorzaak. Tumoren van ovarium, uterus, mammae of testis. Hypofyse- of hypothalamustumoren. Prostaatcarcinoom, testistumor.
Bijwerkingen: Allergische reacties, variërend van m.n. lokale reacties zoals pijn en uitslag op de injectieplaats tot gegeneraliseerde reacties zoals uitslag en koorts. Verhoogde kans op meerlingzwangerschap; bij gecontroleerde ovariële hyperstimulatie hangt deze kans samen met het aantal teruggeplaatste oöcyten/embryo's. Syndroom van ovariële hyperstimulatie, gekenmerkt door buikpijn, opgezet gevoel, misselijkheid, braken, diarree en cysteus vergrote ovaria. Bij ernstige hyperstimulatie kunnen ascites, hydrothorax en hemoconcentratie met het risico van trombo-embolische complicaties optreden. Zelden trombo-embolische aandoeningen zonder relatie met het hyperstimulatiesyndroom en hoofdpijn. Langdurige toediening leidt zelden tot antilichaamvorming, welke de behandeling ineffectief maakt.
Interacties: Bij gelijktijdig gebruik van een GnRH-agonist om de hypofyse te desensitiveren kan een hogere dosis HMG nodig zijn om een adequate respons te bereiken. Gelijktijdig gebruik met clomifeen kan de follikelreactie versterken.
Waarschuwingen en voorzorgen: Vóór toepassing anatomische afwijkingen van de geslachtsorganen, aanwezigheid van onbehandelde niet-gonadale endocrinologische afwijkingen en primair ovariumfalen uitsluiten. Beoordeling van de follikelontwikkeling door echoscopie en bepaling van de plasma-estradiolspiegel dient vóór en tijdens de behandeling regelmatig plaats te vinden. Bij symptomen van ongewenste ovariële hyperstimulatie (dus niet als onderdeel van de voorbereidende behandeling voor kunstmatige voortplantingstechnieken) de behandeling staken. In dat geval zwangerschap vermijden en beslist geen HCG (humaan choriongonadotrofine) toedienen, wegens het risico van meervoudige ovulaties en het ovariële hyperstimulatiesyndroom. Aspiratie van alle follikels vóór ovulatie kan het optreden van hyperstimulatie verminderen. Tijdens de eerste toediening is medisch toezicht vereist wegens de mogelijkheid van anafylactische reacties, m.n. bij overgevoeligheidsreactie op gonadotrofinepreparaten in de anamnese. Bij onvruchtbare vrouwen die worden behandeld in het kader van kunstmatige voortplantingstechnieken, kan vaker ectopische zwangerschap optreden omdat vaak afwijkingen aan de eileiders bestaan. In een vroeg stadium van de zwangerschap dient met echoscopie te worden vastgesteld of de vrucht zich in de uterus bevindt. Het risico van meerlingzwangerschap is iets verhoogd. De kans op een meerlingzwangerschap na toepassing van conceptie-hulptechnieken hangt echter samen met het aantal teruggeplaatste oöcyten/embryo’s. Het percentage zwangerschapsonderbreking door miskraam of spontane abortus is hoger dan in de normale populatie, maar vergelijkbaar met dat bij vrouwen met andere fertiliteitsproblemen. Zelftoediening dient alleen te worden uitgevoerd door goed gemotiveerde en voldoende geïnstrueerde patiënten die snel kunnen beschikken over deskundig advies. Het succes van een IVF-behandeling blijft in het algemeen gedurende de eerste vier pogingen stabiel en neemt daarna geleidelijk af. Bij s.c. injectie de injectieplaats afwisselen om lipo-atrofie te voorkomen.
Bij mannen met hypogonadotroop hypogonadisme kan een behandelingsduur van 18 maanden of langer nodig zijn op spermatogenese te bewerkstelligen. Voor het evalueren van het effect wordt semenanalyse 4-6 maanden na het begin van de behandeling aanbevolen.
Dosering: Hypothalame-hypofysaire disfunctie: De behandeling binnen de eerste 7 dagen van de cyclus starten. Individueel doseren op geleide van follikelgrootte, bepaald via echografie en/of oestrogeensecretie: aanvankelijk 75 IE i.m. of s.c. per dag, zo nodig na ten minste 7 dagen, bij uitblijven ovariële respons, geleidelijk verhogen totdat de follikelgroei en/of de estradiol plasmaconcentratie een farmacodynamische respons aangeven. De effectieve dagdosis aanhouden totdat een pre-ovulatoir stadium is bereikt. Bij te snelle stijging van de oestradiolspiegels of een te groot aantal reagerende follikels de dosering verlagen. Bij het bereiken van een pre-ovulatoir stadium de toediening staken en 24-48 uur na het beëindigen van de therapie behandeling met humaan choriongonadotrofine (HCG) starten om de ovulatie op te wekken. Gecontroleerde ovariële hyperstimulatie bij kunstmatige voortplantingstechnieken: Verschillende protocollen worden toegepast. Individueel doseren op geleide van follikelgrootte, bepaald via echografie en/of oestrogeensecretie. Aanbevolen begindosering: 150-225 IE per dag gedurende ten minste de eerste 4 dagen. Stimulatie van follikelgroei wordt in het algemeen bereikt met een onderhoudsdosering van 75-375 IE i.m./s.c. per dag (max. 450 IE per dag), evt. in combinatie met clomifeen om de productie van endogene gonadotrofinen te stimuleren òf in combinatie met een GnRH-agonist of een GnRH-antagonist om een premature LH-piek te voorkomen. Bij adequate follikelgroei de toediening staken en 24-48 uur na beëindiging van de therapie HCG i.m. toedienen om de laatste fase van de follikelrijping te induceren. Ovumaspiratie vindt 34-35 uur later plaats. Stoornissen in de spermatogenese (voorafgaande aan de behandeling een evt. testosteronsubstitutie staken): 75 IE i.m. of s.c. per dag òf 75 IE twee- à driemaal per week. Deze injecties combineren met HCG twee- à driemaal per week om in het noodzakelijke LH-effect te voorzien. Na minimaal 3 maanden behandeling kan enige verbetering in de spermatogenese worden verwacht. Bij optreden van verbetering kan deze in een aantal gevallen met alleen toediening van HCG worden gehandhaafd. Gedurende de behandeling een evt. testosteronsubstitutie staken.
NB: De injecties langzaam intramusculair of subcutaan toedienen.
Menon DK.
Department of Obstetrics and Gynecology, University Malaya Medical Centre, Kuala Lumpur, Malaysia.
drmenon2000@yahoo.co.uk
OBJECTIVE: To document for the first time the successful treatment using human chorionic gonadotropin (hCG) and human menopausal gonadotropins (hMG) of anabolic steroid-induced azoospermia that was persistent despite 1 year of cessation from steroid use. DESIGN: Clinical case report. SETTINGS: Tertiary referral center for infertility. PATIENT(S): A married couple with primary subfertility secondary to azoospermia and male hypogonadotropic hypogonadism. The husband was a bodybuilder who admitted to have used the anabolic steroids testosterone cypionate, methandrostenolone, oxandrolone, testosterone propionate, oxymetholone, nandrolone decanoate, and methenolone enanthate.
INTERVENTION(S): Twice-weekly injections of 10,000 IU of hCG (Profasi; Serono) and daily injections of 75 IU of hMG (Humegon; Organon) for 3 months. MAIN OUTCOME MEASURE(S): Semen analyses, pregnancy. RESULT(S): Semen analyses returned to normal after 3 months of treatment. The couple conceived spontaneously 7 months later. CONCLUSION(S): Steroid-induced azoospermia that is persistent after cessation of steroid use can be treated successfully with hCG and hMG.
hCG-treatment alone is insufficient for restitution of spermatogenesis in a state with arrest at the spermatogonial level.
Hammar M, Berg AA, Kjessler B.
Department of Obstetrics and Gynaecology, University Hospital of Linkoping, Sweden.
In an infertile man with azoospermia and arrest at the spermatogonial stage, hCG treatment alone improved the spermatogenesis but not beyond the primary spermatocyte stage. During hCG treatment steroid conversion in vitro in testicular biopsy material, as well as serum testosterone concentrations increased dramatically.
When hMG treatment was added, spermatogenesis was complete. Combined hCG/hMG treatment seems to be an efficient therapy in well-selected infertile men, whereas increased testosterone production induced by hCG-treatment may be insufficient for restitution of spermatogenesis.