MuscleMeat

case report brian wijngaarden: subacromiaal impingementsyndroom

Bezoekers in dit topic

mass_builder

Ripped Bodybuilder
+15 jaar member
Lid geworden
11 okt 2005
Berichten
3.937
Karma
2
Lieve mensen,

menig bodybuilder kampt ermee: schouderpijn tijdens het trainen.

Ik ken geen cijfers maar ik ben van mening dat een groot deel van het aantal schouderklachten ten gevolge van gewrichtstraining het subacromiaal impingementsyndroom betreffen.

Ik plaats dit (door mij geschreven) case report met als doel alle geinteresseerden in schouderpijn ten gevolge van gewrichtstraining meer inzicht te geven over de mogelijke achtergrond ervan.

titel: welk effect heeft het verbeteren van de arthrogene caudaaltranslatie op het subacromiaal impingementsyndroom?

Samenvatting
Inleiding: Dit case report beschrijft een fysiotherapeutische behandeling van een patiënte met het subacromiaal impingementsyndroom (SIS) waarbij er wordt gekeken naar het effect van deze behandeling. Fysiotherapie speelt een belangrijke rol in de behandeling van het SIS.
Doel: Het doel van dit case report is meer inzicht te verkrijgen in de behandeling van het SIS.
Methode: Middels arthrokinematische caudaaltranslatie technieken wordt 6 maal het SIS behandeld. Tevens worden structuren in de schouderregio die bij palpatie door de patiënt als pijnlijk worden ervaren behandeld d.m.v. diepe dwarse fricties en voert de patiënt oefentherapie thuis uit met het doel het verbeteren van de caudaaltranslatie. Er wordt geëvalueerd middels de SPADI (Shoulder Pain And Disability Index)
Resultaten: Na de 6e behandeling zijn de abductie en de caudaaltranslatie verbeterd. De abductie wordt nu niet meer geremd bij 55 maar bij 110 graden. Dit heeft echter geen noemenswaardige invloed gehad op de SPADI.
Conclusie: Bij deze patiënte heeft het behandelen van de caudaaltranslatie middels manuele technieken in combinatie met oefentherapie geen noemenswaardige invloed gehad op de SPADI score. Hoewel manuele technieken in combinatie met oefentherapie in de literatuur als (meest) effectief bekend staan, verdient het aanbeveling verder onderzoek te doen naar meer specifiek omschreven manuele technieken en (huiswerk) oefeningen.
Key Words: Physical therapy, treatment, subacromial shoulder impingement syndrome, caudal translation,
Inleiding
Het subacromiaal impingementsyndroom (SIS) is een specifieke pathologie gekenmerkt door een ontstekingsreactie, pijn en eventueel in latere stadia calcificatie en rupturering van subacromiale structuren en kunnen er osteofyten onder het acromion ontstaan (Christiaan Neer, 1972). Synoniemen voor het SIS kunnen zijn subacromiaalsyndroom, cuff syndroom, impingement syndroom, painful arc syndroom en het perihumeraal syndroom. Het woord impingement suggereert het inklemmen van subacromiale structuren in de junctura subacromialis. De diagnose wordt gesteld op basis van het klinisch beeld. 3 positieve tests (painful arc test, exorotatieweerstandtest en de hawkins-kennedy test) vormen een positief voorspellende waarde van 95% voor het SIS (Park et al, 2005) Eventueel kan een MRI scan worden uitgevoerd om laesies van de subacromiale structuren vast te stellen of een röntgenfoto worden gemaakt om acromiondeformaties uit te sluiten. Het komt vaak voor dat een patiënt met het SIS stoornissen heeft in functies, activiteiten en participaties.

Epidemiologie
Het SIS is een onderdeel van de groep a-traumatische schouderklachten. De incidentie van deze groep wordt geschat op 7%. Van alle patiënten met schouderklachten consulteert 50% de huisarts. 5% van mensen met schouderklachten wordt verwezen naar een specialist. Dit zijn jaarlijks tussen de 15 en 25 per 1000 patiënten. Spontaan herstel treedt bij 23% van alle patiënten binnen 6 maanden op, 50% persisteert na 12 maanden. De fysiotherapeutische patiëntenpopulatie bestaat voor 10% uit mensen met schouderklachten. De incidentie van het SIS bedraagt 48% van alle schouderklachten.


Anatomie

Om de etiologie van het SIS te begrijpen is kennis van de anatomie in het glenohumerale systeem vereist. Impingement suggereert inklemming. Met inklemming wordt bedoelt inklemming van subacromiale structuren in junctura subacromialis. De junctura subacromialis wordt beschouwd als een gewricht aangezien het aan alle functionele eigenschappen van een gewricht voldoet; anatomische kenmerken zoals hyalien kraakbeen en een gewrichtskapsel ontbreken echter. Omdat functioneel gezien de junctura subacromialis wel een gewricht is, zal ik het in dit case report ook als zodanig beschouwen.
De junctura subacromialis maakt deel uit van het glenuhumerale systeem (art. humeri, junctura subacromialis en het bicipitale glijdmechanisme). De concaviteit wordt gevormd door de fornix humeri en de convexiteit door het caput humeri. De fornix humeri bestaat uit de processus coracoideus, het lig. coracoacromiale en het acromion. De convexiteit van de caput humeri wordt versterkt door tendineuze structuren zoals de tendo. M. supraspinatus. Tevens vormt het tuberculum majus humeri een prominente component van de convexiteit waardoor deze vaak een grote rol speelt bij impingement van subacromiale structuren. De gewrichtsholte wordt gevormd door de bursa subacromiodeltoidea, die tevens een subacromiale structuur is. Belangrijke subacromiale structuren zijn de bursa subacromiodeltoidea, de tendo m. supraspinatus en de tendo m. infraspinatus.
Etiologie
Situaties waarbij de afstand tussen convexiteit en concaviteit van de junctura subacromialis tijdens bewegingen in het glenohumerale systeem afneemt vormen een predisponerende factor voor het SIS. Namelijk, als de afstand tussen convexiteit en concaviteit tijdens bewegingen in het glenohumerale systeem dermate is afgenomen dat subacromiale structuren ingeklemd raken tussen convexiteit en concaviteit, beschadigen deze structuren. Een beschadigde bindweefselstructuur ondergaat een ontstekingsfase en verdikt hierdoor, waardoor het impingementsyndroom verder toeneemt (self limiting proces). Daarnaast zijn subacromiale structuren slecht doorbloed (kritische zones) waardoor de kans groot is de het bindweefsel de normale herstelfasen niet doorloopt (J.J. De Morree, Dynamiek van het menselijk bindweefsel). De kans dat in latere stadia het bindweefsel calcificeert en geheel of gedeeltelijk ruptureerd wordt hierdoor groter. Dit is waarom het SIS vaak een chronisch karakter heeft.
Er zijn een aantal pathokinematische beelden in het schoudercomplex die de afstand tussen convexiteit en concaviteit tijdens bewegingen in het glenohumerale systeem doen afnemen en daarmee het SIS zouden kunnen veroorzaken. Er wordt getracht in het volgende stuk tekst een beschrijving te geven van de belangrijkste pathokinematische beelden die het SIS zouden kunnen veroorzaken. Deze rekenen we tot secundair SIS. Impingement ten gevolge van verdikte subacromiale structuren, noemt men primair.
Secundair SIS
• Scapulaire laterorotatiecomponent
Ten eerste is er de laterotatiecomponent van de scapula die de concaviteit ver genoeg van de convexiteit verwijderd moeten houden tijdens bewegingen in het glenohumerale systeem. Hierin vallen een arhtrogene en myogene component te onderscheiden. Arthrogeen houdt in dat het glijden van de scapula over de thorax correct gebeurd. Daarnaast moeten bindweefselstructuren die door scapulaire laterorotatie verlengd worden voldoende laxiteit vertonen om laterorotatie mogelijk te maken. Myogeen houdt in dat de m. serratus anterior pars convergens vooral tijdens anteflexie-elevatie en de m. trapezius pars descendens en de m. trapezius pars ascendens vooral tijdens abductie-elevatie de concaviteit voldoende en op tijd omhoog trekken. Dit gebeurt niet wanneer deze spieren zijn beschadigd, verzwakt of onvoldoende contraheren ten gevolge van reflexinhibitie. De mediorotatiemusculatuur, namelijk de mm. Rhombodii tijdens voornamelijk anteflexie-elevatie en de m. levator scapulae tijdens voornamelijk abductie-elevatie zullen voldoende moeten ‘meegeven’ (excentrisch contraheren) om laterorotatie voldoende mogelijk te maken. Ook de m. pectoralis minor speelt hierin een rol vanwege haar medioroterend moment op de scapula. Volgens Kibler (2003) komt een deficitiet van de scapulaire laterorotatiecomponent vaker voor op basis van de myogene component dan op basis van de arthrogene component.
• Humerale caudaaltranslatiecomponent
Ten tweede is er de caudaaltranslatiecomponent van het caput humeri: de convexiteit moet voldoende en op tijd naar caudaal worden getransleerd. Ook hierin vallen een arthrogene en myogene component te onderscheiden. De arthrogene component houdt in dat het naar beneden glijden van het caput humerus over de cavitas glenoidalis correct gebeurt en dat het gewrichtskapsel voldoende laxiteit vertoont om caudaaltranslatie toe te laten. Met name het posteroinferieure gewrichtskapsel lijkt vaak debet te zijn aan de situatie, indien deze niet voldoende laxiteit vertoont (Harryman, 1990). Naast dat het gewrichtskapsel voldoende laxiteit moet beschikken om caudaaltranslatie toe te staan kan het ook te lax zijn en daarmee abnormale glenohumerale bewegingen toelaten waardoor impingement zou kunnen ontstaan. De myogene component houdt in dat de rotatorcuff musculatuur (RC), gevormd door de m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. subscapularis en de m. teres minor de convexiteit voldoende en op tijd naar beneden trekken. Ook de m. biceps brachii caput longum speelt hier een rol in. Dit gebeurt niet wanneer deze spieren verzwakt en/of beschadigd zijn of reflexinhibitie ondergaan. Kortom: De door de m. deltoideus ingezette bewegingen leiden tot een craniaaltranslatie en zal dus moeten worden gecompenseerd de spieren die als functie caudaaltranslatie hebben: de RC en de biceps brachii caput longum.
• Scapulaire posteriortiltcomponent
Naast scapulaire laterorotatie tijdens glenohumerale bewegingen is een scapulaire posterior tiltcomponent, waarbij de angulus inferior richting ventraal gaat, van belang. Ook hier vallen een arthrogene en myogene component te ontdekken. Arthrogeen houd in dat er geen versterkte thoracale kyfose aanwezig is. Een versterkte thoracale kyfose vermindert de mobiliteit van de scapula. Myogeen houdt in dat er geen verkorting van de m. pectoralis minor, die zijn origo heeft aan de processus coracoideus scapulae, aanwezig is. Deze kan namelijk een scapulaire protractie bewerkstelligen. Een scapula in protractie verkleint de subacromiale ruimte en kan dientengevolge impingement veroorzaken. Ook zou een verkorte m. pectoralis minor een mediorotatiestand van de scapula kunnen bewerkstelligen, waardoor de subacromiale ruimte verkleint. Een scapula in protractie en een thoracale kyfose correleren tevens vaak met een anteropositie van het hoofd. Dit beeld manefisteert zich ook regelmatig bij het thoracic outlet compressiesyndroom.
• Minder specifiek omschreven pathokinematica
De Stenver’s criteria vormen een cluster van tests waarmee pathokinematica van het schoudercomplex in beeld kan worden gebracht. Het gaat hierbij niet om de duidelijke bewegingsbeperkingen die met angulaire bewegingen relatief eenvoudig in beeld kunnen worden gebracht, maar om meer ‘’subtiele’’ bewegingsbeperkingen in schoudercomplex die een predisponerende component voor een pathologisch-anatomisch substraat zoals een SIS vormen. Daarnaast kan een ‘’licht’’ beperkt schoudercomplex tot coracoclaviculaire en acromioclaviculaire pijn lijden. Het SIS wordt gerekend tot de subacromiale pijn.
Tijdens de tests worden de clavicula- en scapulamobiliteit tijdens anteflexie-elevatie bewegingen middels gevalideerde criteria bepaald.
De relevantie van deze opmerking is dat niet alleen bovenstaande, duidelijk afgebakende pathokinematica, zoals een gestoorde scapulaire laterorotatiecomponent, impingement kan veroorzaken, maar dat in principe iedere vorm van pathokinematica in het schoudercomplex impingement kan veroorzaken.
Verder is scapulamobiliteit niet alleen afhankelijk van myogene lateroroterende momenten in combinatie met voldoende laxiteit van bindweefselstructuren die bij laterorotatie worden verlengd maar ook van mobiliteit in het acromio- en sterno claviculaire gewricht.
Ook de costovertebrale gewrichten nemen deel aan het schoudercomplex en mobiliteit van deze gewricht is dientengevolge een voorwaarde in een gezond functionerende schoudergordel.

Primair SIS
Ten derde dienen de subacromiale structuren zelf niet te dik te zijn. Deze kunnen verdikt raken wanneer zij overbelast zijn, of wanneer zij beschadigd zijn ten gevolge van het impingementsyndroom of een sterke aanhoudende thoracale kyfose en/of scapulaire protractie/mediorotatiestand. Ook kunnen een sterk concave of gehoekte acromionvorm en osteofyten aan het acromion subacromiale structuren beschadigen. De vraag is echter nog maar of deze afwijkende acromionvormen een oorzaak of een gevolg is van het SIS.

Uitzonderingen
Posterior superior glenoid impingement (PSGI) en subcoracoid impingement vormen 2 bijzondere vormen van het SIS waarbij de etiologie afwijkt van de primaire en secundaire vorm. Bij PSGI raakt posterieure kapseldelen bekneld tussen het caput humeri en het bovenste, achterste aspect van de cavitas glenoidalis, meestal ten gevolge van antero-inferieure instabiliteit. Bij subcoracoid impingement raken anterieure structuren bekneld tijdens horizontale adductie-endorotatie tussen het caput humerus en processus coracoideus, meestal ten gevolge van een afwijkende vorm en stand van de processus coracoideus. Of SIS bij deze pathologische beelden nog wel de juiste naamgeving is, is nog maar de vraag. Misschien is het daarom praktischer om deze beelden op zichzelf te beschouwen en niet direct te associëren met het SIS.







De relevantie van dit case report
De aanleiding van dit case report is een patiënte met het subacromiaal impingementsyndroom waarbij myogene en arthrogene disfuncties in scapulaire laterorotatie, posteriortilt, myogene disfuncties voor humerale caudaaltranslatie, algemene beperkingen in het schoudercomplex en aanleidingen voor een primair SIS niet konden worden aangetoond. Duidelijk is wel dat de AROM/PROM abductie duidelijk zijn verminderd. Tijdens PROM-abductie wordt er geen caudaaltranslatie van het caput humeri waargenomen, zowel visueel als manueel. Dat is mede waarom in deze case de caudaaltranslatie arthrokinematisch wordt behandeld: de arthrogene caudaaltranslatiecomponent is immers gestoord.
10% van de fysiotherapeutische patiëntenpopulatie betreft schouderklachten en 48% hiervan betreft het subacromiaal impingementsyndroom. Dat een fysiotherapeut in zijn carrière meermalen met dit syndroom te maken krijgt, is evident. Aangezien impingementproblematiek vaak chronisch is en patiënten nagenoeg altijd hinder ondervinden in activiteiten en participaties is het waardevol om op zoek te gaan naar een zo effectief mogelijk fysiotherapeutische behandeling.
Er is inmiddels redelijk veel onderzoek gedaan naar de meest effectieve behandeling bij het SIS. Zo bestaat er consensus over het feit dat fysiotherapie bestaande uit manuele technieken en oefentherapie in veel gevallen effectief is. Een langer bestaand klachtenbeeld, comorbiditeit en een afwijkende acromionvorm echter maken de kans groter dat operatief ingrijpen vereist is (Taheriazam A, Sadatsafavi M, Moayyeri A., 2005). Waar nu de grens wordt gesteld wat precies een ‘’langer bestaand klachten beeld’’ is, werd helaas niet aangegeven. Als er een indicatie voor operatieve therapie is houdt dit in dat er een operatie volgens Neer wordt uitgevoerd, waarbij een gedeelte van het acromion, het lig. coracoacromiale en beschadigde bindweefselstructuren worden verwijderd. Dit gebeurt bij voorkeur arthroscopisch. Echter wordt de open methode ook nog uitgevoerd, waarbij de pars acromialis m. deltoideus van haar origo moet worden gehaald. Dit bemoeilijkt de postoperatieve revalidatie.

Wanneer fysiotherapie als behandeling wordt gekozen is gebleken dat manuele fysiotherapie in combinatie met oefentherapie effectiever is dan oefentherapie alleen. Pijnvermindering werd geconstateerd bij oefentherapie alleen en oefentherapie in combinatie met manuele fysiotherapie. Oefentherapie in combinatie met manuele fysiotherapie hadden echter een sterkere pijnvermindering en daarnaast ook een ROM toename tot gevolg, wat bij oefentherapie alleen niet gerealiseerd lijkt te worden. Daarnaast hadden patiënten die naast oefentherapie ook manuele fysiotherapie kregen een beter tevredenheidgevoel over de behandeling en functioneel herstel dan patiënten die behandeld werden met oefentherapie alleen (Senbursa G, Baltaci G, Atay A., 2007). Ook (Faber E, Kuiper JI, Burdorf A, Miedema HS, Verhaar JA, 2006) constateerden dat manuele fysiotherapie in combinatie met oefentherapie in een beter functioneel herstel resulteerde dan oefentherapie alleen en deden dit door te constateren dat ziekteverzuim korter duurde in de groep patiënten die ook manuele fysiotherapie naast oefentherapie binnen de fysiotherapeutische behandeling kregen.

Oefentherapie werd in de studie van Senbursa G et. al gedefinieerd als ‘’een huiswerkprogramma van spierversterkende en spierrekkende oefeningen voor RC musculatuur, mm. Rhomboidii , m. levator scapulae en de m. serratus anterior met een elastische band die minstens 7 keer per week voor 10 tot 15 minuten werd uitgevoerd‘’ en manuele fysiotherapie werd gedefinieerd als ‘’een cluster weke delen en gewricht mobiliserende technieken samen met warmte onttrekkende therapie‘’. Helaas werden ‘’oefentherapie‘’en ‘’manuele fysiotherapie‘’echter niet verder dan dit gespecificeerd waardoor we minder kunnen met de onderzoeksresultaten. Wanneer er binnen een fysiotherapeutische behandeling toch alleen voor oefentherapie wordt gekozen lijkt het niet uit te maken of het oefenprogramma zelfstandig of onder supervisie van de therapeut wordt uitgevoerd. (Walther M, Werner A, Stahlschmidt T, Woelfel R, Gohlke F, 2004). Als er voor oefentherapie wordt gekozen is m. serratus anterior training effectief gebleken. Tevens wordt vermeld dat training van de m. serratus anterior het meest effectief is boven de 90 graden elevatie, omdat in deze ROM-regio het SIS zich ook manifesteert. Als in deze zone wordt gewerkt, schijnt het niet uit te maken welke oefening men kiest (Hardwick DH, Beebe JA, McDonnell MK, Lang CE, 2006). Ook (Kamkar A, Irrgang JJ, Whitney SL.,1993) trokken de conclusie dat oefeningen voor scapulamusculatuur effectief zijn. (Ebaugh DD, McClure PW, Karduna AR, 2006) concludeerden dat exorotatie oefeningen effectief zijn, hetgeen impliceert dat rotator cuff training in zijn geheel zou kunnen bijdragen aan effectieve therapie.

Zoals uit bovenstaande literatuurbeschouwing blijkt vormt oefentherapie in combinatie met manuele fysiotherapie de meest evidente behandelvorm van fysiotherapie bij het subacromiaal impingementsyndroom. Omdat deze behandelvormen niet gedetailleerd zijn omschreven in de onderzoeken rest de vraag nog hoe deze behandelingen er precies uitzagen. Omdat in deze case de arthrokinematische humerale caudaaltranslatiecomponent gestoord is en deze ook wordt behandeld lijkt het me zinvol literatuuronderzoek te doen naar de effectiviteit van het behandelen van de caudaaltranslatie bij patiënten met het SIS. De vraagstelling is dan ook: welk effect heeft het verbeteren van de caudaaltranslatie in de articulatio humeri op het subacromiaal impingementsyndroom?
Dit case report is geschreven voor fysiotherapeuten en fysiotherapiestudenten.
De case
De patiënte in deze case is verwezen door een huisarts op basis van niet-traumatische schouderpijn Re. Er is door haar mondelinge toestemming verleend om haar case te gebruiken in dit case report. De patiënte is 65 jaar, 75kg en 1.75m lang en is gepensioneerd weduwe. Haar dagelijkse lichamelijke activiteiten bestaan voornamelijk uit fietsen naar de supermarkt (30 min. Totaal) en golf 3 maal per week.
De belangrijkste beperkingen in activiteiten zijn exo- en endoroterende aangelegenheden in het glenohumerale systeem en bewegingen die zich plaatsvinden binnen de painful arc zone. Genoemd in het anamnesegesprek zijn reiken en aan- en uitkleden.
De klachten persisteren 6 weken en er is geen sprake van comorbiditeit. Verder zijn er geen contextuele factoren die het onderzoeks en/of behandelresultaat zouden kunnen beïnvloeden.
De hulpvraag van de patiënte is de dagelijkse activiteiten die nu belemmerd zijn weer zonder klachten te kunnen uitvoeren, zoals reiken en aan- en uitkleden.







Materiaal en methode: diagnostiek
Vanuit de anamnese werd de hypothese SIS opgesteld vanwege de volgende symptonen: aanwezigheid van een painful arc, atraumatische ontstaanswijze bij een ouder persoon (Mitchell et al, 2005), pijn bij liggen op de aangedane zijde en een beperkte en pijnlijke FROM bij diverse activiteiten. Deze hypothese werd vervolgens in het lichamelijk onderzoek getoetst.
(Park et al., 2005) Concludeerden uit hun studie dat een combinatie van een pijnlijke exorotatie tegen weerstand (Figuur 2), aanwezigheid van een painful arc (Figuur 1) en een positieve Hawkins-Kennedy test (Figuur 3) de beste positief voorspellende waarde (95%) vormen voor de aanwezigheid voor het subacromiaal impingementsyndroom. Dit is waarom deze testen op een manumed manuele therapie bank werden uitgevoerd in een voor de patiënte een bekende behandelruimte. De 3 tests waren positief en dus werd de conclusie werd getrokken dat de niet-traumatische schouderpijn Re, werd veroorzaakt door het SIS.
Fysiotherapeuten en artsen lijken het vaak moeilijk te vinden om met behulp van anamnese en lichamelijk onderzoek scheuren in het rotatorenmanchet te diagnosticeren en daarmee van een SIS te differentiëren. Dit zou kunnen komen doordat spierzwakte en pijn bij zowel SIS als een scheur in het rotatorenmanchet pathognomisch zijn en dat scheuren in het rotatorenmanchet ook worden gevonden bij asymptomatische personen (Mitchell et al, 2006) Verder is er geen verband gevonden tussen symptonen en functieverlies bij de aanwezigheid van een supraspinatus scheur (Mitchell et al, 2006)
De studie van Park en collega’s uit 2005 trachtte niet alleen een ideaal cluster van testen te vinden om een SIS aan te tonen maar deden dat ook voor scheuren in het rotatorenmanchet. Zij deden dit met succes en kwamen tot de conclusie dat een pijnlijke exorotatieweerstandtest, de aanwezigheid van een painful arc en een positieve drop arm sign de beste positief voorspellende waarde vormen (91%) voor een scheur in het rotatorenmanchet. (Miller et al., 2008) vonden tevens een sensitiviteit voor de drop arm sign van 73%. Om deze reden werd aan het onderzoek de drop arm sign toegevoerd, immers, de painful arc test en de exorotatieweerstandtest waren al uitgevoerd en tevens positief gevonden. Men kan dus, bij een positief bevonden cluster aan testen voor SIS volgens Park et al, door de drop arm sign aan dat onderzoek toe te voegen direct en eenvoudig een scheur in het rotatorenmanchet insluiten vanwege haar bijna perfecte positief voorspellende waarde van 91% (Park et al) of uitsluiten vanwege haar acceptabele sensitiviteit van 73% (Miller et al.) De drop arm sign is tevens direct de test die een deficiet van de supra- en infraspinatus spieren aantoond. Voor de m. subscapulares is de internal rotation lag sign (sensitiviteit 100%, specificiteit 84%) gezien haar voornoemde methodologische eigenschappen, de beste optie (Millet et al, 2008)
Geen drop arm sign en/of internal rotation lag sign waren aanwezig bij de patient in de case. Dus lag er geen cuffruptuur aan het gezondheidsprobleem ten grondslag.
Het idee dat de de abductieweerstandtest, exorotatieweerstandtest en endorotatieweerstandtest onder wel of geen subacromiale tractie een tendinitis van een bursitis kunnen differentiëren en tevens kunnen bepalen welke pees er is aangedaan zoals beschreven in Dos Winkel en Geert Aufdemkampe lijkt volledig verlaten. Het fysiotherapeutisch onderzoek is er dan ook niet op gericht welke subacromiale structuren er zijn aangedaan ten gevolge van het SIS, maar of er wel of geen SIS aanwezig is, met dien verstande dat er rekening gehouden moet worden met logische differentiaal diagnosen zoals een rotator cuffruptuur.
Met de Goniometer werd de range of motion (ROM) bepaald. Voor abductie en anteflexie werden het caput humeri en het olecranon als referentiepunten gebruikt. Voor exo- en endorotatie waren dat de processus styloideus radii en het verlengde van de radius. Passive range of motion (PROM) en active range of motion (AROM) abductie waren mogelijk tot 55 graden (norm=170graden) en exo- en endorotatie waren mogelijk tot 50 graden (norm=68graden). Tevens werd tijdens PROM abductie gevoeld dat het caput humerus niet caudaaltransleerde. Het valt te verwachten dat bij schouderaandoeningen waarbij de rotatur cuff betrokken zijn, dat de AROM beperkt en pijnlijk is terwijl de PROM alleen pijnlijk en niet beperkt is (Mitchell et al, 2005) De beperkte PROM-bevindingen zijn dus vreemd. Toch mag er niet van een frozen shoulder worden gesproken in verband met de afwezigheid van een capsulair patroon.
Manueel werd spierkracht gemeten middels een MRC schaal. De validiteit van de test wordt echter als te laag beschouwd omdat door de aanwezigheid van pijn kracht niet te testen is. Pijn is tevens een symptoom bij het SIS waarbij de positief voorspellende waarde van 95% behorende bij een positieve uitslag van bovenstaande testbatterij mogelijk nog hoger is.
De scapulair assistence test (Beschreven door Kibler), en de Stenvers criteria clavicularol en CTO rotatie werden uitgevoerd om een gestoord bewegingsgedrag van de scapula, clavicula en cervicothoracale vertebrae als mogelijke oorzaak van het SIS uit te sluiten. De tests waren negatief, dus kunnen we er van uit gaan dat het SIS niet wordt veroorzaakt door een gestoord bewegingsgedrag van deze benige structuren.
Tot slot werden de subacromiale structuren gepalpeerd om hyperalgetisch bindweefsel te vinden. Bij palpatie van de tendo m. infraspinatus en tendo m. supraspinatus werd duidelijke pijn door de patiënt aangegeven (VAS 8). Indien er pijnlijke structuren worden gevonden zullen diepe dwarse fricties hierop toegepast zullen worden, aangezien deze pijnlijke structuren een mogelijke oorzaak kunnen zijn van het SIS. In ieder geval zijn de pijnlijke bindweefselstructuren een symptoom die als te belastend wordt ervaren door de patiënt. De vraag om pijnreductie kwam tevens tijdens de anamnese naar voren en is dus evident.
De Shoulder Pain And Disability Index (SPADI) is een vragenlijst die pijn en stoornissen in activiteiten meet. Middels een schaal van 0 tot 10 wordt de patiënt gevraagd in de categorieën pain en disability aan te geven wat de ernst is van een aantal veel voorkomende problematische handelingen en pijnlijke handelingen.
Roach KE Budiman-Mak E, Songsiridej NY, trokken uit hun studie in 1991 de conclusie dat er een hoge negatieve correlatie bestaat tussen the Shoulder Pain And Disability Index (SPADI ) en de ROM in het schoudergewricht. Williams J.W, Holleman D.R, Simel D.L. concludeerden dat de SPADI een hoge mate van responsiviteit heeft en dat punt 1 van de SPADI, die de pijn op zijn maximum in een getal tracht uit te drukken, sterk overeenkomt met de Visual Analoque Score (VAS). Door de SPADI als evaluatiemiddel te gebruiken wordt er dus zowel op stoornis als op activiteitenniveau gemeten.
Omdat de patiënte in deze case een afname in de ROM ondervind en pijn tevens op de voorgrond staat werd de SPADI centraal gesteld als evaluatief meetinstrument. Immers, als de ROM toeneemt zou de SPADI af moeten nemen vanwege de hoge negatieve correlatie tussen de SPADI en de ROM. De SPADI voor Pain kwam uit op 39 punten en de SPADI voor disability op 51, wat samen 90 punten maakt.
Samenvattend kan worden gesteld dat de patiënte in deze case lijdt aan het SIS, een pijnlijke tendo m. supra- en infraspinatus en een forse bewegingsbeperking vooral in abductie en exorotatierichting heeft wat zich uit in een SPADI van 90.







Figuur 1: Aanwezigheid van pijn tussen 70-120 graden ROM abductie-elevatie en afwezigheid van pijn buiten die ROM wordt een ‘painful arc’ genoemd
Figuur 2: De exorotatieweerstandtest. Bilaterale weerstand word manueel toegediend tegen exorotatie. De test is positief bij pijn rondom de subacromiale regio
Figuur 3: De hawkins-kennedy test. In 90 graden anteflexie wordt de humerus maximaal geëndoroteerd. De test is positief bij pijn rondom de subacromiale regio



Materiaal en methode: Therapie
Beschadigde bindweefselstructuren
In zit werden diepe dwarse fricties op de tendo m. supra- en infraspinatus gedaan totdat VAS 8 naar VAS 5 werd bewerkstelligd. Het is onduidelijk of de beschadigde bindweefselstructuren een oorzaak of een gevolg zijn van het SIS. Daarom is het onduidelijk of deze behandelvorm in dit geval kan worden aangemerkt als symptoombestrijding of niet. Samenvattend kan worden gesteld dat deze therapie werd uitgevoerd om of primair pijn te bestrijden of primair de oorzaak van het SIS te verhelpen.
Caudaaltranslatie
In ruglig op een enraf nonius behandelbank in een voor de patiënte bekende behandelruimte werd de arthrogene caudaaltranslatie behandeld door distaal op de humerus de angulatie richting craniaal in te zetten en proximaal op de humerus de translatie richting caudaal. Deze beweging werd 3 maal 30 seconden vastgehouden, evenals de hypomochlion richting ventrocaudaal. Als huiswerkoefening werden dekoaptatie oefeningen gegeven waarbij de patiënt in de uiterste abductie met de humerus dwars over een tafel de elleboog richting laterocaudaal moet bewegen waardoor het caput humerus caudaaltransleert. Dit werd iedere dag 2x maal gedaan, 3x30 seconden.
Doel
Over 6 weken moet de SPADI van 90 punten naar 60 punten zijn veranderd. Iedere 2 weken wordt tussentijds geëvalueerd. Aangezien het design van een case report, mogen er geen verbanden worden gelegd tussen interventie en uitkomst. Echter is het wel de bedoeling dat dit case report een aanzet geeft naar onderzoek naar meer specifieke behandelvormen zoals arthrokinematische caudaaltranslatie technieken.

Resultaten
Waar de abductie aanvankelijk bij 55 graden haar maximum bereikte, vermoedelijk doordat het caput humeri niet caudaaltransleerde, werden het maximum even later tijdens meting 1, 2 en 3 respectievelijk 60, 80 en 120 graden. Tevens wordt er nu wel een duidelijke caudaaltranslatie gevoeld. Echter, de SPADI score is in diezelfde tijd van 90 naar 88, 86 en 85 gegaan.




Conclusie
Hoewel abductiemobiliteit en daarmee de caudaaltranslatie, die primair behandeld werd, aanzienlijk verbeterden, had dat een zeer geringe invloed op de klachten van de patiënt. Immers, de SPADI, die pijn en stoornissen in activiteiten meet, is slechts 5 punten verbeterd. Daarmee kan ik de conclusie trekken dat bij deze patiënte het behandelen van de caudaaltranslatie in combinatie met het frictioneren van pijnlijke structuren ineffectief is gebleken. Bij de patiënte heeft het behandelen van de arthrogene caudaaltranslatie in de articulatio humeri geen effect gehad op het SIS. Het zou kunnen zijn dat er in deze case sprake is geweest van een primair SIS en dat dus de pijnlijke bindweefselstructuren geen gevolg maar een oorzaak zijn geweest van het SIS. Ik vind deze hypothese logisch omdat bij oudere personen het bindweefsel vaker een verminderde belastbaarheid vertoont en dus eerder overbelast kan raken.
Discussie
Er is met succes onderzoek gedaan naar de waarde van diagnostische tests voor het stellen van de diagnose SIS. Immers, de combinatie van een positieve painful arc test, hawkins-kennedy test en exorotatieweerstandtest kunnen met een positief voorspellende waarde van 95% het SIS aantonen (Park et al., 2005). Daarom kan is de kans erg klein dat het negatieve behandelresultaat binnen deze case een causaal verband heeft met een foutpositief gestelde diagnose.
Als er wordt gekeken naar de diversiteit van de mogelijke oorzaken van het SIS is het een logische hypothese dat iedere specifieke oorzaak ook een specifieke therapie behoeft. Hoewel Kibler, 2003 suggereerde dat een positieve scapulair assistance test een deficiet in scapulaire laterorotatie als oorzaak van het SIS kan aantonen, is hier verder geen onderzoek naar gedaan en is er weinig bekend over het kunnen aantonen van specifieke oorzaken. Ook suggereerde Kibler dat een positieve scapular assistance test een pathologische acromionvorm als mogelijke oorzaak van het SIS uitsluit. Ook hiernaar is verder geen onderzoek gedaan. Het zou dus zo kunnen zijn dat de hypothese dat in deze case de gestoorde arthrogene caudaaltranslatiecomponent de oorzaak van het SIS is een foutpositieve bevinding is geweest waardoor het centrale therapiemiddel ‘’de caudaaltranslatie’’ niet bij de onderliggende oorzaak van het SIS aan heeft gesloten en dat daardoor de behandeluitkomst negatief is uitgevallen. Dit komt overigens overeen met de bij de conclusie genoemde hypothese dat er ook sprake had kunnen zijn van een primaire SIS in deze case. Dientengevolge verdient het aanbeveling onderzoek te doen naar valide tests die specifieke oorzaken van een SIS van elkaar kunnen differentiëren. Pas dan kan er worden onderzocht of verschillende oorzaken ook verschillende soorten therapieën behoeven.
Volgens de beschrijving in het onderzoek van Senburga G et al. is de interventie, welke toegepast binnen deze case, volkomen evidence based. Immers, arthrokinematische caudaaltranslatie behandeltechnieken vallen onder ‘’manuele technieken’’ en de huiswerkoefening valt onder ‘’oefentherapie’’: manuele technieken in combinatie met oefentherapie zou het meest effectief zijn, echter dat ging niet op binnen deze case. Dat zou kunnen komen doordat ‘’oefentherapie’’ en ‘’manuele technieken’’ niet beter omschreven zijn als respectievelijk ‘’een huiswerkprogramma van spierversterkende en spierrekende oefeningen voor RC musculatuur, mm Rhomboidii, m. levator scapulae en de m. serratus anterior met een elastische band die minstens 7 keer per week voor 10 tot 15 minuten werd uitgevoerd’’ en ‘’mobiliserende technieken samen met warmte onttrekkende therapie‘’.
Nu is het zo dat de oefentherapie die binnen deze case werd toegepast niet voldoet aan de ‘’definitie’’ gesteld door Senburga: er werd binnen de case bijvoorbeeld geen gebruik gemaakt van een elastische band. Dit zou ook eventueel kunnen meespelen in het negatieve behandelresultaat. Wat belangrijk is om op te merken, is dat de passieve caudaaltranslatie technieken wel voldoen aan de manuele technieken die in het onderzoek zijn genoemd, immers, het zijn manuele technieken. Welke manuele technieken er door Senburga en collega’s dan precies worden bedoeld wordt echter niet duidelijk gemaakt. Het zou dus zo kunnen zijn dat Senburga en collega’s (absoluut) geen caudaaltranslatietechnieken bedoelde met ‘’manuele technieken’’ en ook dit zou een verklaring kunnen zijn voor het negatieve testresultaat. Het verdient dan ook aanbeveling om onderzoek te doen naar meer specifiek omschreven manuele technieken. Wat ook waard om op te merken is, is dat de patient binnen de case zowel pijnlijke als beperkte PROM-bevinden vertoonde terwijl Mitchell et al. in hun clinical review in 2005 stelden dat bij schouderaandoeningen waarbij de rotator cuff betrokken zijn wel de AROM beperkt en pijnlijk is, terwijl de PROM wel pijnlijk maar niet beperkt is. Het zou dientengevolge zo kunnen zijn dat patiënten waarbij het SIS is gediagnosiceerd met tevens een beperkte PROM een andere kwantiteit en kwaliteit van behandeling behoeven dan patiënten met het SIS waarbij de PROM niet beperkt is. Het is dus wenselijk om hier onderzoek naar te doen. Nu is het zo dat niet alle subacromiale structuren rotator cuff structuren zijn en valt er dus niet 100% te zeggen dat bij het SIS rotator cuff structuren betrokken zijn en zou het dus in principe zo kunnen zijn dat het SIS niet valt onder ‘’rotator cuff disorders’’ zoals beschreven door Mitchell et al. maar deze kans is echter zeer klein (expert opinion).
Tot slot kan worden samengevat, dat wanneer men meer inzicht wil krijgen in het fysiotherapeutisch (be)handelen bij het SIS, het wenselijk is om meer te weten over hoe mogelijke oorzaken van het SIS kunnen worden gediagnosticeerd, of er dientengevolge bij die verschillende oorzaken verschillende therapieën wenselijk zijn en welke specifiek omschreven behandeltechnieken daar onderdeel uit van zouden moeten maken. Tot die tijd zullen fysiotherapeuten algemene pathokinematische beelden van het schoudercomplex die correleren met het SIS op moeten sporen en deze vervolgens behandelen in de hoop dat er een causaal verband bestaat/bestond tussen beide.
Bronvermelding
- Aufdemkampe G, Berg J, van der Windt DAWM van der. Hoe vind ik het? Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2003
- Boonstra J.W., Impingement tests. Geraadpleegd op 26/02/2008. http://www.weldoen.nl/schouder/test_imp.htm, zd
- De Morree J.J. Dynamiek van het menselijk bindweefsel. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2001
- Ebaugh DD, McClure PW, Karduna AR. Effects of shoulder muscle fatigue caused by repetitive overhead activities on scapulothoracic and glenohumeral kinematics, Drexel University, Philadelphia, (2006)
- Egmond D.L., Schuitemaker R. Extremiteiten: manuele therapie in enge en ruime zin. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2006
- Faber E, Kuiper JI, Burdorf A et al. Treatment of impingement syndrome: a systematic review of the effects on functional limitations and return to work. Erasmus MC, Rotterdam, The Netherlands, 2006
- Hardman B, Robertson M. Push ups, face pulls and shrugs… for strong and healthy shoulders! Geraadpleegd op 26/02/2008. [Link niet meer beschikbaar]
- Hardwick DH, Beebe JA, McDonnell MK et al. A comparison of serratus anterior muscle activation during a wall slide exercise and other traditional exercises. Washington University, St Louis, MO, USA, 2006
- Kamkar A, Irrgang JJ, Whitney SL. Nonoperative management of secondary shoulder impingement syndrome. Laurel Rehabilitation and Sports Therapy, Uniontown, PA, 1993
- Park HB, Yokota A, Gill HS, El Rassi G et al. Diagnostic accuracy of clinical tests for the different degrees of subacromial impingement syndrome. ong Sang National University, 90 Chilamdong 660-751, Jinju, South Korea, 2005
- Roach KE, Budiman-Mak E, Songsiridej N et al. Development of a shoulder pain and disability index. University of Miami School of Medicine, Division of Physical Therapy, 5915 Ponce de Leon Boulevard, 5th Floor, Coral Gables, FL 33146, USA, 1991
- Walther M, Werner A, Stahlschmidt T, The subacromial impingement syndrome of the shoulder treated by conventional physiotherapy, self-training, and a shoulder brace: results of a prospective, randomized study. University of Weurzburg, Germany, 2004
- Williams JW Jr, Holleman DR Jr, Simel DL. Measuring shoulder function with the Shoulder Pain and Disability Index, Division of General Internal Medicine, University of Texas Health Sciences Center at San Antonio, USA ,1995
- Winkel D, Aufdemkampe G. Orthopedische geneeskunde en manuele therapie: deel 1 EXTREMITEITEN. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1994

Zoekstrategie
In de databank Pubmed werd er gezocht op de termen physical therapy, treatment en shoulder impingement.
Er werd gekozen voor het zoeken naar vrije termen omdat er op die manier minder informatie wordt gemist. Uiteraard is er sprake van meer ruis maar op basis van titels en abstracts kunnen artikelen in- en uitgesloten worden. Zo worden artikelen die in hun titel over‘’schouderproblematiek’’ en niet meer specifiek het SIS niet gebruikt.
Er werd gekozen om de Booleaanse combinaties physical therapy AND shoulder impingement te maken, omdat de artikelen omtrent het SIS wel een fysiotherapeutische relevantie moeten bevatten. Uiteindelijk werd er gezocht op physical therapy AND shoulder impingement treatment.
Er werd begrensd op datum ( alleen artikelen uit de laatste 10 jaar ) soort onderzoeksobjecten ( mensen en geen dieren ) en soort onderzoek ( alleen RCT’s ).
Dit leverde 20 hits op waarvan er 16 relevant zijn en dus zijn besproken onder ‘’ de relevantie van dit case report ‘’. De 4 niet-gebruikte artikelen gingen over schouderproblemen in het algemeen, verminderde laxiteit van het posterieure kapsel, aanvullend onderzoek en accupunctuu
 

Ano_1986_2

Competitive Bodybuilder
+10 jaar member
Lid geworden
5 apr 2006
Berichten
2.663
Karma
40
Nice, wel wat moeilijk om te lezen.
Lees ook eens mijn schouderreport, wat in mijn blog staat, gaat ook enorm veel over de schouder en mijn verleden.

thx
 

RougeMonkey

King of the hill
Elite Member
+15 jaar member
Lid geworden
8 okt 2002
Berichten
6.263
Karma
2
Beetje onoverzichtelijk idd. Maar buiten dat denk ik meteen:

Er wordt diepe frictie, oefentherapie, EN manuele technieken toegepast; waarom kiezen ze niet 1 behandelmethode? Hoe kan je achteraf weten welke techniek in welke mate gewerkt heeft. Ok, als het werkt, weet je dat het OF de combinatie zal zijn van 2 of 3 technieken, maar het zou ook slechts 1 van de 3 technieken kunnen zijn wat werkt.
 
OP
M

mass_builder

Ripped Bodybuilder
+15 jaar member
Lid geworden
11 okt 2005
Berichten
3.937
Karma
2
Beetje onoverzichtelijk idd. Maar buiten dat denk ik meteen:

Er wordt diepe frictie, oefentherapie, EN manuele technieken toegepast; waarom kiezen ze niet 1 behandelmethode? Hoe kan je achteraf weten welke techniek in welke mate gewerkt heeft. Ok, als het werkt, weet je dat het OF de combinatie zal zijn van 2 of 3 technieken, maar het zou ook slechts 1 van de 3 technieken kunnen zijn wat werkt.

Bij een case report wordt er uberhaupt geen verband gelegd tussen interventie en uitkomst. Dan zou je goed opgezette RCT's moeten opzoeken.

Bij een case report wordt slechts een beschrijving gegeven van de al bestaande behandeling. In dit geval is er een ding ingezoomd: namelijk: is er evidentie beschikbaar omtrent de effectiviteit van fysiotherapeutische interventies bij het subacromiaal impingementsyndroom?

Vervolgens wordt de bestaande literatuur vergeleken met de resultaten uit de case. Oefentherapie en manuele therapie samen bleken in de literatuur meest evident, om die reden werden deze twee therapievormen ook gebruikt binnen de case.

Over de diepe dwarse fricties--> deze hadden puur een pijndempend doel. Het is uitgesloten dat de gevonden pathokinematica werd beinvloed door diepe dwarse fricties.

Verder wil ik graag verwijzen naar de discussie. Hierin staat nog een opmerking over de diepe dwarse fricties en het mogelijke effect hiervan op de resultaten.

Groetjes,

Brian
 
OP
M

mass_builder

Ripped Bodybuilder
+15 jaar member
Lid geworden
11 okt 2005
Berichten
3.937
Karma
2
pardon, ik bedoel in de conclusie.

Verder: ik heb het case report 2x geplaatst onder de sectie ''blessure en gezondheid''

de andere is iets overzichtelijker, gezien de vet gedrukte kopjes
 

TheNose

Huge Freak
+15 jaar member
Lid geworden
3 mrt 2005
Berichten
7.307
Karma
9
Net casereport Brian. Enkele pointers nadat ik het vluchtig doorgenomen heb (zit op mijn werk). Je keuze voor de term manuele fysiotherapie is erg ongelukkig gekozen tov het beroep manuele therapie, dit schept verwarring. Noem het dan passieve mobiliserende technieken of iets in die geest. Tevens heb je caudaal translaties en frictioneringen toegepast terwijl je veel meer naar de hele bewegingsketen en segmentale componenten moeten kijken daar die in 90% van de gevallen een veel beter therapeutisch aangrijpingspunt vormen.

Maar ga zo door! :thumbup:
 
OP
M

mass_builder

Ripped Bodybuilder
+15 jaar member
Lid geworden
11 okt 2005
Berichten
3.937
Karma
2
Net casereport Brian. Enkele pointers nadat ik het vluchtig doorgenomen heb (zit op mijn werk). Je keuze voor de term manuele fysiotherapie is erg ongelukkig gekozen tov het beroep manuele therapie, dit schept verwarring. Noem het dan passieve mobiliserende technieken of iets in die geest. Tevens heb je caudaal translaties en frictioneringen toegepast terwijl je veel meer naar de hele bewegingsketen en segmentale componenten moeten kijken daar die in 90% van de gevallen een veel beter therapeutisch aangrijpingspunt vormen.

Maar ga zo door! :thumbup:

bedankt.

manuele therapie is inderdaad een ongelukkig gekozen term, ongetwijfeld.

Over de hele bewegingsketen: tot waar loopt deze.

bedoel je:
1. het hele schoudercomplex
2. tot aan het bekken
3. of zelfs tot aan je tenen?

Over de segmentale componenten:

Bedoel je hiermee dat dyfuncties van de wervelkolom behorende bij het segment waarin het SIS zich manifesteert ook aangrijpingspunt dienten te vormen voor diagnostiek en behandeling?

Alvast bedankt,

groetjes Brian
 
Naar boven